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急性百草枯中毒的抢救及护理

日期:2013-03-27 09:26:56  来源:  点击:
 
百草枯(Paraquat,PQ)又名克芜踪,属于吡啶类除草剂,国内商品为20%的百草枯溶液,是目前我国农村使用比较广泛的、毒性最大的除草剂之一,国外报道中毒病死率为64%,国内有报道死亡率高达95%。
1 临床资料
服药后出现恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难,并有不同程度的呼吸功能及肾功能、心功能衰竭,甚至昏迷。
2  抢救
2.1  洗胃
口服者一经发现,应尽早、反复、彻底洗胃,每次5000-10000ml,开始48h,2次/d。插管时注意动作轻柔,充分润滑以减轻胃管对咽喉部、食管的刺激,避免加重上消化道损伤,洗胃时让患者取头低左侧卧位使洗胃液能充分稀释整个胃粘膜上的毒物,达到彻底洗胃的目的。洗胃机正负压力不能超过0.03Mpa,首次灌洗胃液之前应该先吸净胃内毒物,每次灌洗液量不能超过500ml,以300-400ml为最佳,灌、吸液量要平衡。洗胃过程中应密切观察洗胃液颜色及性质,洗胃液要就地取材。根据百草枯的特性选用清水、2%碳酸氢钠溶液、泥浆水、30%漂白土溶液、活性炭悬浮液、肥皂水、洗衣粉水等。洗胃后导入吸附剂并保留胃管以便注入导泻剂,如20%甘露醇、33%硫酸镁溶液或硫酸钠溶液,以及不能进食时从胃管注入食物和药物,必要时行胃肠减压吸出残余毒药,并可及时了解有无上消化道出血。
2.2  血液灌流
百草枯经人体吸收后2h即达峰值,15-20h后百草枯与血浆蛋白结合较少,不同程度蓄积于肺及其他组织。血液中的百草枯与血运丰富的器官,如肝、肾、心脏中的百草枯存在快速的交换平衡,而与肺存在缓慢的交换平衡;随着血中百草枯浓度的下降,器官中百草枯将部分释放,血液灌流对百草枯的清除率是血液透析的5-7倍,特别是对于中度中毒和中毒剂量未知的患者。清洗解毒的最佳时期是中毒后10小时之内,大多数错过了最佳时期;因此,尽早的血液灌流是减轻百草枯对靶器官损害,改善预后的最有效的措施,尤其对于不能监测血、尿百草枯浓度的患者,不应轻易放弃血液净化这一有效措施。我们的临床观察提示,早期血液灌流能挽救部分患者生命,但反复灌流常使病情迅速加重,可能与血液灌流过程中吸附了治疗药物所致。
2.3  吸附、导泻
采用思密达、活性炭、漂白土和甘露醇吸附并导泻消化道内的毒物,阻止消化道黏膜对毒物的继续吸收。操作方法:取思密达30g、活性炭30g、漂白土50g、20%甘露醇250m,根据中毒量不同,q6h或q8h口服交替使用,持续口服到患者的粪便颜色由绿色转变成漂白色为止。为了不影响食物的消化和吸收,应餐前2h口服吸附导泻剂,服后间隔2h后方可进食,护士要严格观察患者粪便的颜色,粪便颜色越绿,说明肠道内的百草枯越多,观察记录排便的次数和量,以便确定毒物排除情况。患者有严重消化道出血、穿孔等并发症时禁用导泻剂。
2.4  药物治疗
百草枯中毒机制尚不十分清楚,通常认为百草枯是一种电子受体,可分布于各种组织器官,特别是经Ⅰ型Ⅱ型肺泡细胞从血液中主动摄取百草枯,蓄积于肺脏。百草枯作用于细胞内的氧化还原反应,在细胞内产生自由基,引起细胞膜脂质过氧化,从而造成细胞组织损害。目前百草枯中毒无特效解毒剂,临床治疗包括:(1)大剂量甲基强的松龙及环磷酰胺治疗,目的在于防止肺纤维化;(2)抗氧化剂及自由基清除剂,如大剂量维生素C、维生素E、维生素B1、还原型谷胱甘肽;(3)使用抗生素防治继发感染;(4)补液利尿,有利于毒物的排泄;(5)对症及支持治疗。
3  护理
3.1  口腔及饮食护理
经口服吸收中毒后,患者整个消化道都可能造成烧伤,首先口腔、咽腔、食道黏膜有腐蚀溃烂现象,其次是消化道出血。急性期禁食,做好口腔护理,动作轻柔,防止出血,同时观察口腔黏膜糜烂情况,有无感染及出血。进食后应鼓励患者进餐,若因口咽疼痛不能进食时,可用生理盐水200ml加利多卡因100mg,让患者含漱,以减轻痛苦。开始进食以牛奶、豆浆,米汤等流质为主,少食多餐,逐渐加大鸡蛋、瘦肉等高营养食品,如果进食困难,可经胃管鼻饲。恢复期给予高钙饮食,多进食骨头汤、虾皮等,以预防骨质疏松
3.2  肺功能的监测及护理
肺脏是百草枯中毒的主要靶器官,有主动摄取和蓄积特性,患者较早出现急性呼吸衰竭,可发展成为肺纤维化,临床表现有胸闷、气促、呼吸困难进行性加重症状。在监测肺功能时,除观察患者的呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色外,血氧饱和度监测和血气分析是监测肺功能的更重要指标。嘱患者绝对卧床休息,采用半卧位,鼓励患者深呼吸,拍背协助患者咯痰,做好一切生活护理。保持室内安静,空气新鲜,予低流量氧吸入或不吸氧,因高流量氧吸入可加重百草枯的肺毒性,只有在PaO2<40mmHg并出现严重缺氧症状时才给予高流量氧吸入。发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气,宜采用鼻罩无创通气以减轻患者口腔疼痛,便于口腔护理,严重患者进行气管切开,实施有创机械通气。
3.3 血液净化护理 
百草枯中毒患者多采用血液灌流来清除血浆内毒物,在进行血液灌流治疗时,严密观察患者的生命特征变化,每15-30min记录一次,发现问题及时报告医生。对其穿刺部位要加压包扎,严密观察穿刺部位有无渗血,观察患者有无呕血、咯血及出血倾向。发生肾功能损害的患者主要表现为少尿型肾功能衰竭,亦可突然出现无尿发生急性肾功能衰竭。尿量是反映肾功能情况最直接的指标,护理工作中应准确记录24 h尿量,观察尿液颜色变化,每日留取尿液标本送检并采血监测肾功能变化。
3.4  心理护理
本文除1例为误服外其余患者均为企图自杀者,存在一定的心理问题,不能有效配合治疗。患者始终神志清楚,其心理状态不断变化,应根据患者不同时段的心理状态及个性特征给予不同的心理护理。通常早期表现为激动、愤怒、烦躁、不配合治疗;中期表现为后悔、抑郁;后期则表现为恐惧、悲哀。护士应抓紧实施心理疏导的关键时期,采用理解、同情、倾听、关心等心理护理,了解其内心的情感反应,用亲切的语言,真诚的爱心来对待他们,使他们树立生活信心;帮助其分析产生矛盾的原因,提出诚恳的建议;并要保守秘密,维护患者的隐私和自尊,以利于病人的精神状态得到良好恢复。在正确开导患者的同时,务必做好探视者的工作,探视者对患者要理解和尊重,多讲患者以往的优点,采用和蔼可亲,乐观豁达的态度,切忌对服毒原因寻根问底,大惊小怪甚至讽刺责怪。医护人员及其家属尽量不在患者面前谈论病情及预后,及时将良性信息反馈给患者,并在病房制度允许的情况下尽可能满足患者需求,让其亲人陪护,使患者的心理获得一份安全和慰藉。个别患者一心寻死,对生活彻底失去信心,入院后有再自杀的倾向,表现为情绪非常对抗,拒绝治疗、护理、探视及进食,并企图拔除各种监护导线和治疗管道,甚至用头部撞击床档,挣扎下床去寻死。此类患者早期应加强防护,用护栏及约束带加以固定,专人昼夜守护。待情绪稳定,再晓之以理,动之以情,告之遇事要冷静,求大同、存小异,通过正常途径解决矛盾,最终打消再轻生的念头,树立起对生活的信念以及自尊自强的人生观,积极主动配合治疗及护理。

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