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毒鼠强解毒鸡尾酒疗法

日期:2017-09-20 17:40:19  来源:广西工人医院  点击:
 毒鼠强属神经毒性灭鼠剂,其毒性作用主要表现为兴奋中枢神经,具有强烈的致惊厥作用。文献报道其作用机理是拮抗γ氨基丁酸(GABA)的结果。GABA是脊椎动物中枢神经系统的抑制物质,对中枢神经系统有强力而广泛的抑制作用。GABA的作用被毒鼠强非竞争性抑制后,中枢神经呈过度兴奋致惊厥,这种作用是可逆的。神经系统是毒鼠强急性中毒的主要靶器官。首先出现头昏、头痛、乏力,有的出现口唇麻木、酒醉感,重者意识模糊、躁动不安、四肢抽搐。典型病例类似癫痫大发作:全身强直性抽搐、意识丧失、头颈后仰、双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、小便失禁。每次发作持续数分至十多分钟,一天多次发作。中毒症状的轻重与摄入量有密切关系。严重者呈持续状态,剧烈抽搐、呼吸衰竭而死亡。部分患者在抽搐症状控制后出现精神症状。中枢神经系统损害为可逆性,一般不留后遗症。由于目前还没有针对毒鼠强的特效解毒药物,临床上的救治常采取清除胃肠道以及体内毒物,抗惊厥、预防和控制癫痫样大发作,防治脑水肿、肺水肿,保护心、肝、肾功能以及其他支持性治疗等综合治疗手段为主。鉴于毒鼠强中毒潜伏期短、毒性强烈、极易引起持续癫痫样大发作而导致呼吸衰竭死亡,而毒物在体内不能降解、易出现二次中毒以及对GABA拮抗作用的可逆性使得惊厥抽搐的反复发作等特点,任何救治时机的延误和救治程序上的随意性或不确定性都可能错失良机,使得原本可以挽救过来的生命走向死亡,原本可以避免或减轻的痛苦出现了或加重了,原本不应发生的后遗症却发生了。因此,一套科学合理的急性毒鼠强中毒综合救治方案或抢救预案可以最大限度地挽救中毒者的生命、减轻患者痛苦、避免后遗症发生。
        a.毒鼠强中毒的治疗原则:由于毒鼠强中毒至今还没有特效解毒药,因此,尽早清除体内毒物、积极控制抽搐、惊厥,防治脑水肿,及时纠正心衰和呼吸衰竭、消除肺水肿是挽救患者生命的唯一办法。
b.清除毒物:口服毒物者及早采取催吐、洗胃、导泻。及时、反复多次催吐、洗胃、导泻可有效阻止毒物的继续吸收和加速排泄并防止二次中毒。即使剖腹洗胃也是值得的。对摄入毒物量大,催吐、洗胃、导泻不够及时、彻底,症状严重者施行血液净化。由于毒鼠强血浆蛋白结合率低,而容量分布<1L/Kg,相对分子质量240.27,适合于血液净化。根据其溶于有机溶剂,微溶于水的特点,适合选用血液灌流(HP)。
c.抗惊厥、控制癫痫大发作:全身肌肉反复持续痉挛、癫痫大发作,导致呼吸肌麻痹是中毒者死亡的主要原因。况且全身肌肉的反复持续的强直性抽搐可加重组织器官缺氧,加重脑水肿,诱发多器官功能衰竭,也会导致患者死亡。尽早而且有效地控制惊厥、控制癫痫大发作是挽救中毒者生命的重要手段。有文献认为,抗惊厥以苯巴比妥钠的疗效较安定好,应首先使用。Radwan MA等报道动物试验结果表明早期使用苯巴比妥钠可竞争γ-氨基丁酸受体,从而阻止毒鼠强与该受体结合所致的毒性作用,发挥拮抗作用,推迟死亡时间,降低死亡率。为有效控制癫痫大发作,可联合应用苯巴比妥钠和安定,安定为苯二氮卓类代表,静注后可迅速进入脑组织,主要增强GABA的抑制作用而止惊,随后大量分布至脂肪组织中,脑内浓度迅速下降,故作用出现快而维持时间短。
d.纳洛酮治疗:毒鼠强中毒出现神志不清,伴有呼吸抑制患者取得满意疗效,认为纳洛酮可迅速通过血脑屏障,竞争性阻止并取代内啡肽的作用。应斌宇等应用二巯基丙磺酸钠抢救急性重度毒鼠强中毒癫痫大发作取得意想不到的好效果。但二巯基丙磺酸钠是否毒鼠强的特效解毒药还有待进一步探讨。静注地西泮后可迅速进入脑组织,主要增强GABA的抑制作用而止惊,随后大量分布至脂肪组织中,脑内浓度迅速下降,故作用出现快而维持时间短。维生素B6是氨基酸脱羧酶的辅酶,能催化谷氨酸生成GABA,因此大剂量使用有抗毒鼠强致惊厥作用。
e.血液净化:尽可能对全部中毒者实施血液净化。对在本院治疗的患者以血液灌流为主、辅以血液滤过,院外抢救视当地设备条件可选择血液灌流或血液滤过为主。
f.防治MODS:毒鼠强中毒可引起MODS,其中以脑、胃肠、心脏、肝脏、骨骼肌损害比较明显。在有效治疗惊厥、癫痫大发作的基础上,应积极防治呼吸衰竭和脑水肿,改善心、肝以及其他组织细胞功能。频繁的强直行抽搐及大剂量使用镇静止痉者要及时给予气管插管或气管切开,否则容易死亡。护脑应尽早使用甘露醇脱水,加用激素或七叶皂甙钠,以减轻脑水肿,防止脑疝形成。对有心衰、肺水肿,按心衰常规治疗。对胃肠损害,除使用胃肠保护药物外,尽早实行胃肠内营养。针对保护心肌和肝脏的治疗和选用果糖二磷酸钠、能量合剂等。营养救治:我们认为,当GABA受抑制后,中毒者血氨水平迅速升高,加重了肝功能损害和神经系统症状,因此营养治疗的重要措施是给予低蛋白饮食,以减少氨的生成来源。对7例急性重症毒鼠强中毒者采取禁食24小时,然后低蛋白饮食至血氨恢复正常可有助于患者的恢复。此外,预防感染,纠正水、电解质、酸碱失衡对改善患者临床症状有积极作用。
g.毒鼠强中毒合并脑病的治疗:中毒性脑病是毒鼠强中毒的主要后遗症,在常规神经营养药物治疗的前提下,辅助高压氧治疗对其恢复有一定效果。一般为1~3个疗程(10d为一疗程)。治疗机理为:①高压氧能增加肾小球的滤过率,促进肾脏将毒物排出体外,促进正常的三羧酸循环及早恢复,使物质能量代谢正常进行。②高压氧能为肝脏提供充分的血液和氧的供应,增强肝细胞的解毒功能,使已受损的肝细胞修复。③高压氧能增加脑组织及脑脊液的氧含量、氧分压及氧弥散量改善缺氧,促进有氧代谢ATP的生成和受损脑细胞的恢复。高压氧使椎-基底动脉系统血液和氧的供应增加,因此改善脑干网状上行激活系统的功能,可促进昏迷的苏醒。
h.毒鼠强中毒合并急性心衰的治疗:对有急性心衰、肺水肿者,可按心衰常规治疗。对心率明显减慢者,先用阿托品治疗,无效则考虑行体外起搏。对胃肠损害,除用胃肠道保护剂外,应尽早实行胃肠内营养,这是防止多脏器功能衰竭综合征(MODS)的重要环节。其治疗重要性在于应用血管活性药物改善全身血液循环的同时,改善胃肠道血流灌注;应用氧自由基清除剂减轻胃肠缺血-再灌注损伤;进行早期胃肠内营养,使用肠道营养激素和生长因子,补充谷氨酰胺,保护胃肠粘膜,促进胃肠粘膜细胞再生;微生物制剂可恢复胃肠道微生态平衡。氧自由基清除剂(维生素C、维生素E、1,6-二磷酸果糖和辅酶Q10)可以保护并避免细胞生物膜进一步受损,改善细胞代谢。

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